Homem paga tratamento do próprio bolso e plano de saúde é condenado

O juiz de Direito Lucas Borges, da 2ª vara Cível de Barueri/SP, condenou um plano de saúde ao pagamento de danos morais a um beneficiário que teve tratamento negado pela operadora em razão da ausência de apresentação do Código TUSS. Ao registrar a abusividade da conduta do plano, o magistrado também condenou o plano ao ressarcimento do valor gasto pelo próprio bolso para o tratamento.

Um homem precisou pagar do próprio bolso mais de R$ 7 mil referente a um tratamento médico, porque o plano de saúde negou a cobertura em virtude da ausência de apresentação do Código TUSS. A tabela TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Complementar tem como objetivo padronizar todas as nomenclaturas e códigos ligados aos procedimentos médicos.

Conduta abusiva

Ao apreciar o caso, o juiz de Direito Lucas Borges Dias considerou que é abusiva a negativa pelo plano de saúde em razão de o beneficiário não ter o código TUSS. O magistrado registrou que os exames pagos, de modo particular, se destinavam ao melhor diagnóstico da doença do autor a fim de prescrever o tratamento mais eficaz à sua condição. “De outro lado, não fora apresentada qualquer justificativa plausível para a negativa do procedimento médico que a parte autora necessitava”, afirmou.

O juiz observou também que o contrato firmando entre as partes nada dispõe quanto à eventual restrição de tratamento médico recomendado em razão da ausência de Código TUSS. Ademais, o magistrado verificou que nunca foi solicitado ao autor a indicação do referido código e que “quando solicitava a liberação dos exames de forma presencial, a própria atendente consultava os códigos e registrava no sistema”.

Em suma, o magistrado considerou que a operadora não pode se negar à cobertura de exame médico indicado pelo médico do beneficiário do plano para doença abrangida pelo contrato, “devendo ser considerada abusiva a exigência”.

“Com efeito, ao deixar, sem justa causa, de prestar ao autor a cobertura contratada, sem dúvida houve frustração a expectativa legítima nutrida por ela e que deriva da própria conduta da ré.”

Nesse sentido, o magistrado condenou o plano de saúde ao ressarcimento das despesas pagas do próprio bolso do autor (R$ 7,6 mil); ao pagamento de R$ 2 mil de danos morais. Posteriormente, julgou extinto o feito com resolução de mérito.

Processo: 1004465-93.2021.8.26.0068

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